與兒童和老年人相比，年齡介于兩者之間的青壯年（AYA）一旦患上急性淋巴細(xì)胞性白血病（ALL），其治療顯得頗為棘手。盡管青壯年患者的生存率要低于幼兒，但越來越多的證據(jù)表明，對(duì)前者同樣采取兒科治療手段，其無病存活率可以提高到 60% 至 70%。對(duì)這些患者來說，啟用多學(xué)科專家組進(jìn)行整體研究是治療成功的關(guān)鍵因素。通過采取適當(dāng)支持和毒性管理，患者的耐受性表現(xiàn)極佳。盡管過去十年里取得了重大進(jìn)展，但對(duì)于那些在強(qiáng)化治療階段持續(xù)存在微小殘留病的患者來說，預(yù)后依然不甚樂觀。
但可喜的是，隨著青壯年型 ALL 發(fā)病機(jī)制的不斷深入，以及疾病特異性激酶抑制劑和靶向抗體的研發(fā)，未來的研究將聚焦于個(gè)體化治療，從而消除微小殘留病，提高患者遠(yuǎn)期生存率。
病例 1
28 歲男性患者，癥狀為夜間盜汗、疲乏、心悸和腹痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 23×109 /L，且存在器官腫大。骨髓活檢證實(shí)為前體 B 細(xì)胞性急性淋巴細(xì)胞白血病（CD19＋、CD20-、CD10＋、CD22＋、CD79a＋、CD34＋、TdT1＋）。熒光原位雜交（FISH）未見 MLL 基因重排，也未見 BCR/ABL1、ETV5/RUNX1 以及 4、10、17 號(hào)三倍體染色。細(xì)胞遺傳學(xué)顯示為正常男性核型。
應(yīng)該怎樣治療呢？如果可以的話，我們會(huì)建議患者參與針對(duì)青壯年型 ALL 的臨床試驗(yàn)，采用兒科的強(qiáng)化治療。
由于 AYAs 型 ALL 的治療手段差別較大，其選擇取決于主治醫(yī)生的熟練和專業(yè)程度，臨床試驗(yàn)的可利用性，以及最重要的，患者會(huì)走進(jìn)哪一扇門，即患者會(huì)接受兒科治療還是成人治療方式。
在英國，青壯年型 ALL 專門住院部早已存在，有利于患者更方便的接受系統(tǒng)化治療。而在美國，習(xí)慣上對(duì)低于 18 歲的患者收入兒科進(jìn)行治療，對(duì)大于 18 歲的患者則按照成人惡性血液病對(duì)待，采取成人 ALL 方案治療。
這種「成人」方案通常為骨髓抑制劑的強(qiáng)化應(yīng)用，包括柔紅霉素、阿糖胞苷和環(huán)磷酰胺，以及在首次緩解后進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。相反，兒科則以 BFM 協(xié)作組制定的 ALL 方案為主：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)春新堿、天冬酰胺酶，早期頻繁進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）預(yù)防，以及長(zhǎng)期的維持治療。
盡管一些研究指出患者存在輕微耐受不良，并且年齡偏大的患者更容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)（如肝損傷），但整體而言，這些數(shù)據(jù)證實(shí)該治療方案對(duì) AYA 群體具有可行性。部分試驗(yàn)和方案見于表格 1。
近期數(shù)據(jù)顯示，采取 ALL 常用治療方案，AYA 型 ALL 患者的預(yù)后也會(huì)顯著改善。
通過對(duì) AYA 型患者采取兒科治療方案，可使 EFS 從 39% 顯著提高至 70%。但是，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步提高。一些對(duì)復(fù)發(fā)性 / 難治性白血病有顯著活性的新型藥物目前正處于一線評(píng)估階段，并且將會(huì)在新一輪的 AYAs 型 ALL 前瞻性臨床試驗(yàn)中投入使用。
表 1. AYA 治療方案
